Ти його — у двері, а він — у вікно. Це про парамедика в Україні, який, за словами реформаторів, і є тим суперменом, котрий підніме на вершину успіху службу екстреної допомоги навіть за нинішнього її фінансування. Тож МОЗ намагається проштовхнути його як не у Класифікатор професій, то в нову Концепцію, котра окрім переспіву давно затертих гасел проголошує «Ура!» парамедикам. Гора реформаторських зусиль народить чергову мишу чи розчавить і те, що маємо?
Сергій КУБАНСЬКИЙ, заступник Голови Ради Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я
На громадське обговорення винесено проект розпорядження Кабінету Міністрів України «Про схвалення Концепції реформи системи екстреної медичної допомоги». Перше питання, яке виникає після ознайомлення з новою Концепцією: у чому її доцільність? Адже будь-яка концепція — це теоретичний документ, що лише визначає загальні вектори подальшого руху: чого потрібно досягти в майбутньому. Розробники ж вказаної Концепції проголошують реформування служби екстреної допомоги та цілі, вже намічені Законом України «Про екстрену медичну допомогу», котрих проте не було досягнуто через недостатнє фінансування служби, інші об’єктивні та суб’єктивні причини. Єдина нова мета, яку переслідують автори Концепції, — перевернути з ніг на голову існуючу в Україні систему надання екстреної медичної допомоги (з фактично франко-німецької моделі, коли лікаря везуть до пацієнта, на англо-американську, коли, навпаки, пацієнта везуть до лікаря), тобто запровадити парамедицину. Однак жодна концепція, навіть якщо вона затверджена наказом Міністерства, постановою Уряду чи нехай і указом Президента, не може підміняти норми закону, котрий має вищу юридичну силу. Згаданий вже Закон України «Про екстрену медичну допомогу» аж ніяк не передбачає зміни системи, більше того, він націлений на вдосконалення й підвищення ефективності існуючої. Тож суть Концепції йому суперечить. Зрозуміло: цей документ з’явився лише тому, що МОЗ не вдалося одним розчерком пера видалити фельдшерів служби екстреної допомоги з Класифікатора професій, аби розчистити дорогу парамедикам (до цього вдалися наприкінці минулого року, але завдяки вчасному і наполегливому втручанню Профспілки процес вдалося призупинити). Тож МОЗ вирішило піти іншим шляхом: розробити Концепцію, а згодом (на її виконання) внести й законодавчі зміни щодо витіснення лікарів і фельдшерів парамедиками.
Чи ж потребує докорінних змін Закон «Про екстрену медичну допомогу», прийнятий лише 6 років тому і при цьому розроблений на основі кращих практик розвинутих країн Європи, зокрема тих, де діє франко-німецька система надання екстреної медичної допомоги?
До речі, така система частково функціонує і в США, тож нехай ніхто не розповідає, що там працюють лише парамедики. Одночасно функціонує і служба швидкої, де на виклики до пацієнтів виїздять лікарі — навіть автомобілі по-різному марковані. У світі чимало країн, де впроваджено змішані моделі надання екстреної допомоги. Тому можна лише вітати ідею Концепції про підготовку парамедиків чи медичних техніків в Україні як осіб без базової медичної освіти, але зі знанням основ надання першої медичної допомоги з числа працівників Державної служби з надзвичайних ситуацій, пожежників, інших рятувальних служб, поліцейських (адже вони часто першими приїздять на місце ДТП чи інших надзвичайних подій) тощо. Такий підхід доцільний. Також слушною є ідея запровадження курсів з надання першої допомоги на догоспітальному етапі, наприклад, для працівників системи освіти, або ж забезпечення великих торгово-розважальних центрів необхідними засобами для надання такої допомоги (зокрема, дефібриляторами, наборами медикаментів тощо). Працівники згаданих центрів мають бути обізнаними з тим, як надавати потерпілим першу допомогу з використанням наявних у них засобів. Зрештою, учні шкіл, студенти також мають пройти курси домедичної підготовки. Але для впровадження подібних новацій аж ніяк не потрібно роздувати Концепцію: такі зміни можуть бути затверджені наказами МОЗ чи спільно з Міністерством освіти та науки, яке, до речі, працює активніше і прогресивніше. Головне — бажання втілити ці ідеї, а не «проштовхувати» парамедиків у службу екстреної допомоги, аби змінити її модель.
Зрештою, сама Концепція як документ також не відповідає класичним нормотворчим вимогам, тому не викликає особливої довіри. А от питань до її авторів — чимало. Наприклад, чому вони аргументують необхідність запровадження змін, посилаючись на статистичні показники щонайпізніше 2016 року. Адже на дворі вже 2018-й! Це тому, що в МОЗ уже кілька років поспіль не збирається колегія, на якій зазвичай підбиваються підсумки діяльності галузі з різних напрямків? Тобто Міністерство не знає, що робилося на території країни впродовж 2017 року, чи не бажає оприлюднювати результати своєї діяльності за останній період, бо вони мають не зовсім втішний вигляд порівняно з попередніми роками?
Або ж, наприклад, МОЗ констатує в Концепції відсутність санавіації. І це в країні, де 4 роки поспіль іде війна! Але ж Міністерство у нинішньому складі працює вже не перший рік. Тоді кому воно дорікає в бездіяльності? Виходить, що орган, який здійснює державну політику у сфері охорони здоров’я, юридично визнає очевидні пробіли власної роботи або бездіяльність? Чим же тоді займалися у владних кабінетах упродовж 4 років? Чи потрібно розробляти Концепцію або обов’язково змінювати модель надання екстреної допомоги, щоб створити санавіацію? Та достатньо підготувати спільний робочий наказ з іншими міністерствами і відомствами (надзвичайних ситуацій, транспорту, авіації, інфраструктури). Щоправда, такої буденної, хоча і вкрай важливої роботи можуть не помітити ЗМІ, інша справа — розробити цілу Концепцію і привернути до цієї «події» увагу всієї громадськості, оголосивши про створення чогось нового, хоча насправді воно таким не є.
Зрозуміло, за логікою дій МОЗ як розробник Концепції ініціюватиме зміни до законодавства, і стосуватимуться вони єдиного напрямку — переходу на парамедичну модель служби екстреної допомоги. Для решти окремих новацій жодних змін у законодавстві не потрібно, достатньо політичної волі, управлінських рішень і належного фінансування служби. До речі, багато хто стверджує, ніби парамедична модель екстреної допомоги зекономить кошти держави. Якщо це не маніпуляція, чому б не представити суспільству економічні розрахунки з цього приводу? Але цього ніхто не зробив. Чому? На слово реформаторів надії мало — суспільство вже переконалося в тому, що воно не збігається з реаліями. Наприклад, під час презентації проекту Закону «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» було оголошено, що в гарантовані послуги первинки ввійде майже 20 діагностичних та інструментальних досліджень, які оплачуватимуться з капітаційного тарифу. Натомість після прийняття згаданого Закону та затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги наказом МОЗ перелік обіцяних діагностичних досліджень раптом скоротився практично вдвічі. Тож за відсутності фінансово-економічного обґрунтування доцільності запровадження парамедичної моделі також існує ризик не отримати жодного позитивного результату.
А хто порахував, скільки коштів уже було витрачено після прийняття Закону «Про екстрену медичну допомогу» на створення об’єднаних диспетчерських, навчання медперсоналу, придбання медичного транспорту тощо? І хто виграє, коли ми все це перекреслимо під час запровадження системи парамедичної допомоги, та й чи виграє взагалі? Бо для того аби реалізувати нову модель, знову ж таки потрібно розробити нові навчальні програми, витратити кошти державного бюджету на підготовку фахівців… Не кажу вже про те, що мали б бути розрахунки ефективності витрат на утримання тієї чи іншої моделі з огляду на кількість врятованих життів громадян та їх вклад у формування ВВП держави. Перш ніж щось ламати, потрібно передбачити, із чим залишимося завтра. Не буде лікарів на швидкій і всі вони чекатимуть пацієнтів у лікарнях? Тоді чому стільки років поспіль товчуть воду в ступі щодо розмежування лікарень на заклади інтенсивного лікування, планової допомоги, хоспіси, і ніхто не завершив цей процес? Бо для формування повноцінних закладів інтенсивного лікування потрібно забезпечити їх відповідними кадрами і сучасним обладнанням. А де взяти кошти? Добре, що в Києві останнім часом таке обладнання закуповують (до речі, незалежно від того, які зміни на нас чекають), але чи така сама ситуація в інших регіонах держави, особливо у сільських? Куди парамедики везтимуть хворих? У лікарні, де немає не те що необхідного обладнання, а почасти й медикаментів і лікарів? Ніхто ж не виділив коштів на створення лікарень інтенсивного лікування та їх оснащення, перш ніж руйнувати нинішню систему надання медичної допомоги на догоспітальному етапі!
А чи враховані витрати на працевлаштування лікарів швидкої, яких завтра планують замінити парамедиками? Адже за будь-якого перепрофілювання закладів чи масових скорочень працівників держава має надати їм гарантовану можливість перенавчитися. Та й чи вигідно «списувати» лікарів і фельдшерів, у навчання й професійне вдосконалення яких держава вже вклала стільки коштів? Навіть відкинувши моральний аспект (хоча він є дуже важливим), це нісенітниця з точки зору державного управління — спочатку витратити купу грошей, створити якісний продукт (а, як бачимо, наших лікарів цінують за кордоном), потім викинути його на вулицю і привести парамедиків, котрих також потрібно чомусь навчити. При цьому всі розуміють, що парамедик ніколи не стане кращим фахівцем, аніж фельдшер чи лікар. У чому тоді логіка?
Крім того, у Концепції передбачено, що служба екстреної допомоги фінансуватиметься, як і раніше, як окрема структура (з державного бюджету), але при цьому буде створена ще й додаткова агенція, котра займатиметься підготовкою спеціалістів служби, проводитиме тренінги для навчання немедичного персоналу (рятувальників, працівників служби надзвичайних ситуацій, вчителів тощо). І в неї також вливатимуться бюджетні кошти. Та найголовніше — з Концепції не зрозуміло, хто виконуватиме функції контролю в цьому напрямку, наприклад, перевірятиме наявність дефібриляторів у торгово-розважальних центрах? Чи все відбуватиметься за принципом «якось та буде»? Зате до бригад швидкої допомоги вже встигли приставити «експертів» — аудиторів, які виїздять на виклики разом із медиками. Невідомо, яку мету вони переслідують, однак, з юридичної точки зору, точно порушують норми чинного законодавства, зокрема ст. 286 Цивільного кодексу України, ст. 40 Основ законодавства України про охорону здоров’я, а також Закон «Про інформацію», які гарантують пацієнту збереження таємниці про стан його здоров’я, у тому числі про факт звернення по медичну допомогу. Чому ж це право, захищене на рівні законів, порушується відомчим розпорядженням? Який правовий статус таких «груп агентів», котрі роз’їжджають у каретах швидкої? Як МОЗ гарантуватиме нерозголошення лікарської таємниці в таких випадках? Присутність сторонніх людей під час надання медичної допомоги — незаконна. Усі медичні працівники несуть відповідальність за розголошення лікарської таємниці й зобов’язані її зберігати. А тут раптом з’являються якісь люди, котрі навіть не є медиками.
Насторожує й інше положення Концепції — про волонтерів, які надаватимуть першу допомогу. Можна лише вітати таке волевиявлення добропорядних людей. Однак волонтер — це не професія. Чи кожен з тих, хто вважає, що він вміє надавати медичну допомогу, насправді не зашкодить потерпілому? Як і хто перевірятиме знання добровільних рятівників? Хто відповідатиме за їх дії, особливо в разі небажаних наслідків? Адже траплялися випадки, коли навіть медичні працівники, що ставали свідками ДТП чи просто надавали необхідну допомогу непритомній людині посеред вулиці, опинялися в непростій ситуації, коли їх звинувачували в неналежному наданні такої допомоги. Інше питання: волонтер їздитиме містом з набором необхідних медикаментів? У яких умовах вони зберігатимуться і чи не ризиковано це взагалі, зокрема й для нього, чи це просто буде щось на зразок дорожньої аптечки? Переконаний: суспільство пристане лише на ті зміни, які гарантуватимуть надання медичної допомоги на будь-якому рівні тільки професіоналами. І реформувати галузь також мають професіонали.
Наталія СТАХОВА, старший лікар, Голова профкому Центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф міста КиєваПопри всі загравання із суспільством, якому реформатори обіцяють поліпшення роботи служби екстреної медичної допомоги, пропонована Концепція чітко встановлює жорсткі правила гри: лікарів у бригадах швидкої не буде, на виклики виїздитимуть медичний технік і парамедик. Схоже, що «довести» недоцільність присутності лікаря на обслуговуванні виклику є завданням так званих експертів, «приставлених» МОЗ до центрів екстреної медичної допомоги (вони здійснюватимуть аудит роботи служби по всій Україні з 18 червня до 18 серпня). Зрозуміло, це ніякі не експерти, оскільки вони навіть не мають медичної освіти й ніколи не працювали на швидкій. Про їх кваліфікацію, як, зрештою, і про наміри можна судити з того, на що вони звертають увагу або чим здивовані.
Наприклад, найбільшим відкриттям для них стало те, що швидка забирає на госпіталізацію хворого з гострим апендицитом чи пневмонією, хоча він спроможний дійти до автомобіля (а отже, на їх думку, зможе й самостійно дістатися до лікарні). Здивовані експерти і тим, що швидка, виявляється, виїздить обслуговувати осіб без постійного місця проживання. Уважно слідкують експерти й за часом доїзду карети швидкої на місце виклику, при цьому дивлячись винятково на стрілки годинника і аж ніяк не на стан доріг чи затори на міських вулицях. Обурюються експерти також тим, що швидка довго возить пацієнта по місту, доки не «прилаштує» на госпіталізацію. І даремно пояснювати, що потерпілий із черепно-мозковою травмою часто потребує консультації кількох спеціалістів (нейрохірурга, отоларинголога, офтальмолога, щелепно-лицевого хірурга), а кожен з них чергує в різних закладах містах, єдиної бази у вигляді лікарні інтенсивного лікування не створено, і швидка у цьому не винна. Тому результати такого аудиту можна легко спрогнозувати: в усьому, як завжди, виявляться винними медики, а кращими за них можуть бути тільки парамедики! А того, що фінансування служби забезпечує лише її животіння замість розвитку, ніхто не бере до уваги. Обіцяний Урядом мільярд гривень на потреби швидкої невідомо де.
Дооснащення диспетчерських служб не проводиться, хоча й було обіцяне керівникам центрів. Наші вимоги підвищити зарплати працівникам швидкої також залишилися без уваги. Тому не дивно, що лікарі й фельдшери масово звільняються. Я вже помітила тенденцію: щойно реформатори активізують свої дії щодо «наведення порядку» у службі на свій лад, одразу на стіл керівника лягають десятки заяв на звільнення. Коли починаєш говорити з людьми, вмовляти їх залишитися і перечекати до кращих часів, чуєш у відповідь одне: «От коли все владнається, ми, можливо, й повернемося, але нині ніхто не може утримати сім’ю на ті мізерні кошти, які нам платять. Та й чому ми зі своєю освітою маємо чекати, доки нас почнуть принижувати, перенавчати на парамедиків або й взагалі викинуть на вулицю, аби звільнити місце для них?». Тобто це своєрідна тактика психологічного тиску: довести професіоналів до такого стану, щоб вони самі пішли зі служби в іншу галузь чи й взагалі з медицини, і в такий спосіб звільнити місця для парамедиків, бо працювати вже дійсно буде нікому.
На сьогодні в Україні існує норматив забезпечення бригадами екстреної медичної допомоги — 1 на 10 тис. населення, реально ж цей показник у кращому разі сягає 0,5-0,6. Про який 10-хвилинний доїзд швидкої можна говорити, коли кількість бригад постійно зменшується, а от викликів — навпаки? З такими «реформами» на нашу галузь очікує кадровий колапс: порівняно з 2016 роком показник укомплектованості служби медичними працівниками зменшився майже на 9%.
Якби Концепція реформи системи екстреної медичної допомоги була спрямована на вирішення цих та інших проблем, ми охоче її підтримали б. А в тому вигляді, у якому прописаний цей документ, він нікому не потрібен, оскільки не спроможний поліпшити ситуацію. Будь-яка реформа буде успішною лише за умови її системності та послідовності. Інакше катастрофічні наслідки неминучі. Та й чому МОЗ зібралося реформувати службу лише після прийняття запропонованої Концепції, якщо багато її положень уже прописані в Законі України «Про екстрену медичну допомогу» та в низці підзаконних актів? Зокрема, у згаданому Законі оперативно-диспетчерську службу визначено структурним підрозділом центру екстреної медичної допомоги, а на його виконання прийнято Постанову Кабінету Міністрів України від 21.11.2012 р. №1118 «Про затвердження порядку інформування бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги про виклик екстреної медичної допомоги та їх направлення на місце події». Наказом МОЗ України від 07.12.2012 р. №1020 затверджено Примірне положення про оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.
Однак нині в Україні працюють 5 «програмних продуктів» оперативно-диспетчерських служб, що унеможливлює їх об’єднання в єдину інформаційно-телекомунікаційну інфраструктуру. Тож хто чи що заважає МОЗ вирішити цю проблему сьогодні? Чи для цього потрібна ще одна Концепція? Так само не зрозуміло, чому МОЗ донині не затвердило протоколів диспетчеризації, розроблених ДП «Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Міністерства охорони здоров’я України» та НМАПО ім. П. Л. Шупика ще у 2013 році. Знову чекає на прийняття Концепції?
Щодо ідеї постійного навчання лікарів і фельдшерів з медицини невідкладних станів, а також водіїв бригад екстреної медичної допомоги, то вона також не нова, більше того — поступово реалізується. Для цього при кожному центрі створено навчально-тренувальні відділи. Проблема в тому, що вони недостатньо оснащені симуляційними класами (як, до речі, і кафедри з медицини невідкладних станів) і не укомплектовані відповідними фахівцями. То чому ж МОЗ не усуває цього недоліку? Адже тут уже не потрібно жодного «вказівного» документа. Ніхто не заперечує й проти того, що всі рятувальники, які опиняються на місці екстрених подій, мусять володіти навичками надання першої медичної допомоги. Так от Постановою Кабінету Міністрів від 21.11.2012 р. №1115 було затверджено порядок підготовки та підвищення кваліфікації осіб, котрі зобов’язані надавати домедичну допомогу. А Наказом МОЗ України від 29.03.2017 р. №346 «Про удосконалення підготовки з надання домедичної допомоги осіб, які не мають медичної освіти» затверджено відповідні навчально-тренувальні програми 3 рівнів підготовки. Чому б МОЗ не довести справу до логічного завершення замість повторювати старі ідеї в новій Концепції? Перейменування посад — це другорядне питання служби, однак воно наполегливо подається як головне, натомість доленосні рішення, у тому числі й ті, що передбачені чинним Законом «Про екстрену медичну допомогу», так само вперто не виконуються. Перехід на парамедичну систему екстреної допомоги (як би вона комусь не подобалася) не має під собою ні економічного, ні медико-соціального підґрунтя. На «зміну фасаду» будуть витрачені шалені кошти, але ефективність роботи самої служби аж ніяк не підвищиться — за будь-яких умов фаховий рівень підготовки парамедика не може бути вищим за рівень кваліфікації лікаря. Тому подібне «удосконалення», навпаки, обернеться зниженням якості надання екстреної медичної допомоги. Суспільство втратить фахівця, який сьогодні має найвищий рейтинг серед усіх спеціалістів медичної галузі.
До того ж в Україні не завершено реформування первинної ланки, тому медичні працівники бригад екстреної медичної допомоги, особливо в сільській місцевості, вимушені виконувати і обов’язки сімейних лікарів, яких там не вистачає або ж вони не мають змоги вчасно надати невідкладну допомогу. Тож звинувачення наших працівників в обслуговуванні значної частки непрофільних викликів — безпідставні. По-перше, відповідно до ст. 4 Закону України «Про екстрену медичну допомогу» диспетчер не має права відмовити в прийомі будь-якого виклику. По-друге, не ми винні в тому, що людям більше нікуди звернутися по медичну допомогу або ніяк доїхати до лікарні. Де обіцяна мережа лікарень інтенсивного лікування та відділення невідкладної медичної допомоги багатопрофільних лікарень? Фахівці порахували, що на створення одного такого відділення шляхом реорганізації звичайного приймального відділення лікарні потрібно приблизно 200 млн грн. Виходить, справа в грошах, а не в черговій Концепції. Без реформування всіх рівнів медичної допомоги впровадження парамедичної системи невиправдане і навіть небезпечне. Невже реформатори цього не розуміють? Принаймні, до думки інших вони не дослухаються — пропозиції стосовно проекту Концепції, напрацьовані під час спільних нарад директорів центрів екстреної медичної допомоги та Профспілки (де, до речі, були присутні й народні депутати, які переймаються подальшою долею служби), вкотре проігноровано. Тому ми проти затвердження такої Концепції і наполягаємо на реформуванні служби згідно з вимогами чинного Закону України «Про екстрену медичну допомогу». Наразі ситуація в регіонах украй напружена, медики готові до чергової акції протесту з голодуванням.
Для розбудови служби передусім потрібно забезпечити її матеріально-технічними ресурсами. Тобто має бути затверджена цільова державна програма розвитку системи екстреної медичної допомоги, яка передбачала б щорічне придбання не менше 700 санітарних автомобілів класу «В» і «С», подальше створення єдиних оперативно-диспетчерських служб, укомплектування санітарних автомобілів GPS-трекерами, придбання засобів радіозв’язку, а також обладнання для симуляційних класів тощо. Така програма передбачає і відповідне фінансування, і відповідальність за її виконання перед громадянами країни. Бо схоже на те, що медичні реформи в нас проводяться для когось іншого. Принаймні, під час останньої зустрічі з реформаторами один з них (щоправда не з трибуни) відверто зізнався, що без ініційованих МОЗ змін нас не зрозуміють… іноземні експерти, які звикли, що на виклик до хворого приїздять парамедики! Якщо це «основний аргумент» реформаторів, можна легко спрогнозувати, куди нас приведуть подібні дороговкази. Гра в парамедиків витіснила з порядку денного вирішення нагальних проблем діяльності служби. Наприклад, на часі переглянути й удосконалити програму післядипломної підготовки лікарів і фельдшерів медицини невідкладних станів, подбати про належну оплату праці медиків швидкої та їх професійний захист (шляхом внесення змін до чинних нормативних документів). Так крок за кроком можна досягти успіху, і для цього не потрібно витрачати папір на відірвані від реального життя плани і концепції.